今回は、体にガタがきて病院をハシゴしまくっている筆者が、保険点数について気になったので調べてみました。
保険点数の計算方法は？
保険点数の計算方法は、日本の公的医療保険制度で医療費を決定する際に使用されます。保険点数は、医療行為や調剤などにかかるコストを数値化したもので、1点は基本的に10円に相当します。以下の手順で保険点数をもとに支払額が計算されます。
1. 保険点数を確認する：
医療行為、診察、処方薬の調剤など、それぞれに対応する保険点数が設定されています。これは全国一律で、診療報酬点数表に基づいて決定されます。
例：
- 診察：初診はおよそ70～280点
- 検査：血液検査やCTスキャンなど、それぞれの検査に固有の点数が割り当てられます。
- 調剤薬局：調剤基本料、薬剤服用歴管理指導料、技術料などの点数が加算されます。
2. 総点数を算出：
受けた医療行為のそれぞれの点数を足し合わせます。例えば、診察、検査、処方薬など、すべての行為に対して割り当てられた点数を合計します。
例：
- 初診：200点
- 血液検査：150点
- 調剤：80点
- 薬剤管理：50点 合計：200 + 150 + 80 + 50 = 480点
3. 支払額を計算：
合計点数を10円で掛け算して金額に換算します。次に、患者が負担する割合を考慮します。日本の公的医療保険では、一般的な患者の自己負担割合は**30％**です。高齢者や子供、特定の病気の人などは、さらに負担が軽減される場合があります（10％や20％のケースもあります）。
例：
- 480点 × 10円 = 4,800円（総額）
- 4,800円 × 30％ = 1,440円（患者の自己負担額）
4. 高額療養費制度の適用（必要な場合）：
もし医療費が高額になった場合、高額療養費制度により、一定の上限を超えた分が後で払い戻されます。これは所得に応じて計算され、支払い時には全額払うものの、後に申請して還付される仕組みです。
5. 調剤薬局での計算例：
調剤薬局でも同様に、調剤基本料や技術料、薬剤服用歴管理指導料などの点数が加算され、それぞれの合計点数に基づいて支払額が計算されます。
例：
- 調剤基本料：40点
- 薬剤服用歴管理指導料：50点
- 調剤料：30点 合計：40 + 50 + 30 = 120点
- 120点 × 10円 = 1,200円（総額）
- 1,200円 × 30％ = 360円（患者の自己負担額）
まとめ：
- 保険点数を合計する。
- 1点あたり10円として金額に換算。
- 自己負担割合（30％など）で計算して支払額を算出。
初診点数にはなぜそんなに幅があるの？
初診時の保険点数に幅がある理由は、診療科や医療機関の種類、診療内容によって異なる要素が加味されるためです。以下に、その要因を説明します。
1. 医療機関の規模・種類
初診料の点数は、受診する医療機関の規模や種類によって異なります。例えば、**クリニック（診療所）**での初診と、大規模な総合病院や特定機能病院での初診では、点数が異なることがあります。大きな病院では、設備や医師の専門性が高くなるため、初診料が高く設定されることが多いです。
- 診療所（かかりつけ医）：初診点数は比較的低く、例えば約270点前後。
- 特定機能病院（大学病院など高度な医療機関）：初診点数が高く、約280点以上になることもあります。
2. 時間外・緊急診療
通常の診療時間外や休日、夜間に受診した場合、時間外加算や緊急診療加算が適用され、初診料が上乗せされます。これによって、同じ医療機関でも診察の時間帯や状況によって点数が変わるのです。
- 時間外加算：夜間や休日の受診で点数が上がる。
- 緊急加算：緊急対応が必要な場合に加算される。
3. 紹介状の有無
紹介状があるかどうかも点数に影響します。紹介状がない場合、大きな病院では初診時に特別料金がかかることがあります。紹介状がある場合は、その料金が免除される場合があり、初診料に差が生じます。
- 紹介状なしの初診：紹介状がないと、追加料金（選定療養費）が発生するため、総額が高くなることがあります。
4. 診療科の違い
診療科によっても初診料の点数が異なることがあります。例えば、一般的な内科や外科と、特殊な診療を行う診療科（精神科、皮膚科など）では、診療の性質や時間のかかり方が異なるため、初診点数に差が出ることがあります。
5. 特殊な診療や検査が必要な場合
特定の検査や特殊な医療行為が初診時に必要になる場合、追加の点数が発生することがあります。特に、検査や診察が複雑で時間がかかる場合には、その対応に対して追加点数が加算されます。
まとめ：
初診点数の幅がある理由は、医療機関の種類、診療時間、紹介状の有無、診療科、診療内容などの要因により点数が異なるからです。それにより、患者が受けるサービスの内容に応じて、初診点数が70点から280点の間で変動します。
調剤薬局の保険点数内訳
調剤薬局での保険点数は、薬局での調剤業務や薬剤師の指導などに対して細かく設定されています。主な内訳として、調剤基本料、薬剤服用歴管理指導料、調剤料、薬学管理料などが加算されます。以下に、それぞれの項目と点数の詳細を説明します。
1. 調剤基本料
調剤基本料は、薬局が処方箋に基づいて薬を調剤するための基本的な費用です。薬局の規模や特徴によって点数が異なります。
- 調剤基本料1：薬局の調剤件数が少ない場合（基準以下）に適用される。
- 41点
- 調剤基本料2：調剤件数が多い薬局の場合に適用される。
- 25点
- 調剤基本料3：特定の条件（特定の施設にある薬局など）で適用される。
- 15点
2. 薬剤服用歴管理指導料
薬剤師が患者の服薬歴を確認し、適切な指導を行うための費用です。過去に使用した薬、アレルギーの有無、薬の相互作用を確認し、患者に服薬の指導を行います。
- 薬剤服用歴管理指導料：51点
3. 調剤料
薬を調剤する際にかかる費用で、調剤する薬の種類や形状によって点数が異なります。たとえば、内服薬、外用薬、注射薬などで調剤料が異なります。
- 内服薬（1剤ごとに）：9点
- 外用薬（1剤ごとに）：13点
- 注射薬（1剤ごとに）：12点
4. 薬学管理料
薬剤師が特定の患者に対して、継続的な管理や服薬指導を行う際に加算される点数です。
- 服薬情報提供料（他の医療機関への情報提供が必要な場合）：
- 30点
- かかりつけ薬剤師指導料（患者がかかりつけ薬剤師を指名している場合）：
- 76点
- 在宅患者訪問薬剤管理指導料（自宅に訪問して指導を行った場合）：
- 約115点
5. 麻薬・特殊調剤加算
麻薬などの管理が特に必要な薬を調剤する場合に、追加で点数が加算されます。
- 麻薬管理指導加算：50点
6. 後発医薬品調剤体制加算
ジェネリック医薬品の調剤を積極的に行う薬局に対して加算される点数です。患者にジェネリック医薬品を提供し、その選択をサポートする体制が整っている場合に適用されます。
- 後発医薬品調剤体制加算1：18点
- 後発医薬品調剤体制加算2：22点
7. 長期投薬加算
処方が長期にわたる場合（14日以上）、その調剤に対して追加で点数が加算されます。
- 14日以上の投薬に対して：30点加算
8. 一包化加算
複数の薬を1回分ごとにまとめて包装する「一包化」処理を行った場合に適用される加算です。特に、高齢者などが複数の薬を飲みやすくするために行われます。
- 一包化加算（7日以内）：30点
- 一包化加算（7日超）：50点
9. 在宅患者調剤加算
在宅医療を行う患者のために薬を調剤し、自宅や施設に薬を届けた場合に適用される加算です。
- 在宅患者調剤加算：60点
まとめ
調剤薬局であり得る保険点数の内訳は、以下のようになります。
- 調剤基本料：15〜41点
- 薬剤服用歴管理指導料：51点
- 調剤料（内服薬など）：9〜13点
- 薬学管理料：30〜115点
- 後発医薬品調剤加算：18〜22点
- 麻薬管理指導加算：50点
- 一包化加算：30〜50点
- 長期投薬加算：30点
これらの点数は、調剤薬局が行う業務や提供するサービスに基づいて細かく計算され、患者の負担額に影響します。
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まとめ
調べてみて、けっこう複雑だなと思いました。それこそ、病院によってさまざま。一概にいくらとは言えないということがわかりました。しかし、初診料など、受診してみなければわからないですよね。どうしても知りたいという場合は、直接行こうと思っている病院に問い合わせてみるのもいいのかなと思います。
気になったことを調べて記事にしています。
アテー
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